106年度職業衛生護理研習會專業訓練班(19小時)-BeClass報名表格2017-12-03

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106年度職業衛生護理研習會專業訓練班(19小時) (2017-12-03)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ Email
※ 行動電話
※ 報名場次	每個場次正取為80人，候補20人!(尚餘數含候補人數) 臺南場 106年03月24、25、26日(3天) (限額 100人) 》報名期間 2017-01-09 10:00 至 2017-03-16 23:30 臺北場 106年05月05、06、07日(3天) (限額 79人) 》報名期間 2017-01-09 10:00 至 2017-04-27 23:30 臺南場 106年07月14、15、16日(3天) (限額 100人) 》報名期間 2017-01-09 10:00 至 2017-07-09 23:30 臺北場 106年09月01、02、03日(3天) (限額 100人) 》報名期間 2017-01-09 10:00 至 2017-08-27 23:30 臺南場 106年11月17、18、19日(3天) (限額 100人) 》報名期間 2017-01-09 10:00 至 2017-11-12 23:30 臺北場 106年12月01、02、03日(3天) (限額 100人) 》報名期間 2017-01-09 10:00 至 2017-11-26 23:30
※ 出生年月日	請填寫民國出生年月日，如： 750101
※ 執業執照證書字號	如：南市衛護執字第D123456789號，如無執業請填寫護士或護理師證書字號，請務必完整填寫，如填寫不完整，致無法報備，將影響您的權益。
※ 畢業學校及科系	如：成功大學護理系
※ 學歷	如：學士或副學士
※ 服務單位及科別	如：成大醫院職業醫學科
※ 職稱
※ 服務單位電話	請於總機後加分機號碼，如：06-2353535轉5622
※ 聯絡地址
※ 郵遞區號	如：70403
※ 餐點	葷素
※ 收據抬頭	如需向服務單位請款，請確實詢問會計部門正確抬頭並審慎填寫，一經開立，不得以任何理由修改。
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：306

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