106年度醫師職業醫學研習會專業訓練(28小時)-BeClass報名表格2017-08-13

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106年度醫師職業醫學研習會專業訓練(28小時) (2017-08-13)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 身分證字號		※ 行動電話
※ Email
※ 報名場次	臺南場106年04年15、16、22、23日 (總量 80) 》報名期間 2017-01-09 10:00 至 2017-04-09 23:30 臺南場106年08月05、06、12、13日 (總量 80) 》報名期間 2017-01-09 10:00 至 2017-07-31 23:30
※ 出生年月日	請填寫民國出生年月日，例如： 750101
※ 職業執照證書字號	如：南市衛醫執字第D123456789號，如無執業請填寫醫師證書字號，請務必完整填寫，如填寫不完整，致無法報備，將影響您的權益。
※ 畢業學校及科系	如：成功大學醫學系
※ 學歷	如：醫學士、碩士或博士
※ 服務單位名稱及科別	如：成大醫院職業醫學科
※ 職稱
※ 服務單位電話	請於總機後加分機號碼，如：06-2353535轉5622
※ 通訊地址
※ 郵遞區號	如：70403
※ 餐點	葷素
※ 收據抬頭	如需向服務單位請款，請確實詢問會計部門正確抬頭並審慎填寫，一經開立，不得以任何理由修改。
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：38

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