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2017/01/21(六)-01/25(三) 高醫欣欣社醫學生涯體驗營
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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身分證字號
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行動電話
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市話
(
)
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Email
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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生日
※
就讀學校
EX:高雄市立中正高中
※
年級
高一
高二
高三
其它：
※
葷素
葷
素
※
特殊疾病
EX:過敏(寫出過敏原)、蠶豆症,,,等
無
其它：
※
緊急聯絡人姓名
※
緊急聯絡人電話
EX:09XX-XXX-XXX
※
營服SIZE
若對營服size有疑問可以至上方檔案下載查詢
3S
2S
S
M
L
XL
2L
3L
4L
※
去程(01/21)是否搭乘接駁車
我們將提供(後火車站→高醫)接駁車
是
否
※
回程(01/25)是否搭乘接駁車
我們將提供(高醫→火車站)接駁車
是
否
※
是否為團報
是
否
一起團報的朋友
寫下另外兩位團報朋友的名字和學校，沒有則填無
1.
2.
※
如何得知營隊的消息
親朋好友介紹
學校海報
店家海報
FB粉絲專頁
Meteor高校生社群
其它：
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：380
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報名截止
若有其它問題請洽活動承辦人員
380
