2017我是冒險王幼童軍體驗內甕露營-BeClass報名表格2017-01-22

※ 姓名

※ 性別

男女

※ EMAIL

※ 身分證字號

※ 生日

※ 家長行動電話

市話

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※ 地址

※ 緊急聯絡人姓名

※ 緊急聯絡人關係

※ 緊急聯絡人電話

※ 就讀國小

※ 就讀年級

四年級
五年級
六年級
其它：

※ 學員身分

內甕國小小朋友
社區童軍團幼童軍
我是冒險王系列活動營友
第一次參加我是冒險王系列活動

※ 參加冒險王的經驗

無
2015我是冒險王幼童軍體驗內甕露營（冬令活動）2015/2
2015我是冒險王環境生態探索體驗營（夏令活動）2015/7
2016我是冒險王幼童軍體驗內甕露營（冬令活動）2016/2
2016我是冒險王環境生態探索體驗營（夏令活動）2016/7

※ 飲食習慣

純素蛋奶素鍋邊素葷食

※ 特殊疾病

※ 報到時間及地點

1月22日（日）13:00嘉義火車站後站大廳
1月22日（日）13:40內甕國小

※ 解散時間及地點

1月24日（二）11:30內甕國小
1月24日（二）12:10嘉義火車站後站大廳

※ 繳費方式

親自至同濟中學會計室繳費
劃撥至30374671財團法人臺灣省嘉義縣私立同濟級中學（註明繳交我是冒險王費用）
其它：

※ 入營通知取得方式

1月3日後，自行上報名網站下載。

※ 活動辦法資訊閱讀

本人及孩子已確實閱讀活動辦法，確認同意遵守內容中之各項規範，以確保孩子在活動中的安全。

特別註明

若孩子有任何狀況要提醒我們的，請於此註明

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)