2017『水族箱內的科學探索』寒假營隊第2梯次(2/8~10) 12/1(四)開放報名-BeClass報名表格2017-02-08

※ 學生姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 聯絡人姓名

※ 聯絡人手機號碼

市話

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※ 地址

※ EMAIL

※ 備用E-mail

為確保各位同學及家長能收到本團隊繳費及行前通知，請填寫第２個可以收到通知之信箱，若無則填寫重複信箱即可。

※ 學生就讀年級

請填寫目前年級，作為活動分組依據

國一(七年級) 國二(八年級) 國三(九年級) 其它：

※ 學生就讀學校

※ 飲食習慣

葷食素食

※ 報名動機

請盡量詳細填寫，作為調整活動課程內容用

備註

家長對孩子個性的簡要描述或需告知工作團隊的注意事項

※ 預計繳費方式

因先前有家長繳費後忘記回報資料才特別詢問此題作為後續追蹤，若選擇ATM轉帳，匯款後務必告知帳號後４碼，以利工作團隊核對。

臨櫃匯款
實體或網路ATM轉帳
現場繳費

※ 個資蒐集

本人同意『水族箱內的科學探索營隊』得依個人資料保護法之相關規定，對本人之個人資料，有蒐集、處理及利用之權利。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)