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苗栗幸福久久──青少年親善醫師/門診──106年校園健康服務平台(報名截止)
※ 姓名
 ※ 性別
 
※ EMAIL
 ※ 學校名稱
※ 生日
※ 請填1.身高(公分)、2.體重(公斤)、3.居住地(苗栗縣＿＿市/鄉/鎮)
第1欄請填身高(公分)，第2欄請填體重(公斤)、第3欄請填鄉、鎮或市
1.
2.
3.
※ 1.　睡眠困難，譬如難以入睡、易醒或早醒
針對1-6題，請回想最近一週中，使你感到困擾的程度，請勾選符合你情形的選項。
※ 2.　感覺緊張不安
※ 3.　覺得容易苦惱或動怒
※ 4.　感覺憂鬱、心情低落
※ 5.　覺得比不上別人
※ 6.　有自殺的想法
※ 7.　我有每次運動至少30分鐘，達到輕微流汗的運動習慣
※ 對於以下各項，請勾選你目前有的情形（可複選）
※ 13.　我每天不是因為做功課而上網的時間為
勾選「其它」時，請註明時數
※ 對於以下各項，請勾選符合你的情形（可複選）
※ 16-1.　若曾與網友見面，大約有幾次這樣的情形
請填入數字
若沒有與網友見過面，此處請填「0」
※ 18.　我對自己的外表長相或身體某部位感到不滿意（請勾選不滿意的項目，可複選）
勾選「其它」時，請說明
※ 對於以下各項，請勾選符合你的情形（可複選）
※ 20.　我會被同性吸引。
※ 22.　我第一次發生性行為的年齡是
請填入歲數
若不曾發生過性行為，請填「0」
※ 23.　我在性行為過程有使用保險套或其他避孕措施。
※ 對於以下描述，請勾選符合你狀況的項目（可複選）
※ 29.　與我同住一起的人有（請勾選適合的項目，可複選）
勾選「其它」時，請說明
※ 30.　當我遭遇到困難時，我可以向家人求助
※ 31.　當我希望從事新的活動或發展方向時，家人能接受並給予支持
※ 32.　家人與我討論各種事情，以及分擔問題的方式，我的滿意程度是
※ 33.　家人對我表達情感的方式，以及對我的情緒（於憤怒、悲傷、愛）的反應，我的滿意程度是
※ 34.　家人與我共處時光的方式，我的滿意程度是
※ 35.　我與家庭成員之間會有重大衝突發生（若有，可複選發生的情形）
勾選「其它」時，請說明
※ 36.　我在學校（或補習班、安親班）有適應困難（若有，可複選困難的地方）
勾選「其它」時，請說明
※ 37.　我有被欺負或被霸凌的經驗（若有，可複選發生的情形）
勾選「其它」時，請說明
※ 38.　我有與人互動的困擾（若有，可複選發生的情形）
勾選「其它」時，請說明
※ 39.　過去這幾年，我的家庭是否有任何重大的改變（若有，可複選發生的事情）
勾選「其它」時，請說明
※ 39-1.　以上重大改變，若有勾選1.死亡或2.服刑，請填入死亡者或服刑者是你的什麼人
第1欄請填死亡者關係，第2欄請填服刑者關係，若未勾選「死亡」或「服刑」項目，此處欄位請填入「無」。
1.
2.
※ 40.　我還有其它困擾想要找人討論
請說明你想要討論的困擾，我們會請醫師、專家或師長與你聯絡並討論你所關心的事：
若無困擾需要討論，請在欄位中填「無」。
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