長榮大學105-1服務學習行動方案調查表-BeClass報名表格2017-01-09

※ 姓名

※ Email

※ 行動電話

※ 是否為申請服務學習實作專題式認證學生

「服務學習實作專題式認證」為學生於修課前即完成服務學習時數(就讀本校期間)，並備齊相關文件向學生學習組提出申請。

是
否

※ 修課班級

※ 團隊人數

※ 團隊成員姓名

請列出成員姓名，每個項目限填一名成員，假設團隊共有3名成員，請在1、2和3都填入一位成員姓名，順序不拘。

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※ 團隊成員學號

請列出成員學號，例如：D35126999(第一個英文請大寫)，每個項目限填一名成員，假設團隊共有3名成員，請在1、2和3填入成員學號，順序不拘。

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※ 方案名稱

※ 執行時間(開始)

預計開始時間

※ 執行時間(結束)

預計結束時間

※ 協力單位資料

欄位依序填入協力單位名稱、聯絡人、電話

1.
2.
3.

※ 協力單位類型

社區
非營利組織
學校
其它：

※ 服務學習類型

方案內容概述

請列點說明

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)