105年度全國大專校院觀摩成果發表會-BeClass報名表格2016-11-29

105年度全國大專校院觀摩成果發表會 (2016-11-29)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ EMAIL		※ 行動電話
※ 生日		※ 身分證字號
※ 服務學校名稱
※ 現任服務學校之縣市	現任服務學校之縣市臺北市新北市基隆市桃園縣新竹市新竹縣苗栗縣臺中市南投縣彰化縣雲林縣嘉義縣嘉義市臺南市高雄市屏東縣臺東縣宜蘭縣花蓮縣澎湖縣金門縣連江縣
※ 在校現任職稱	在校現任職稱學務長(主任) 衛保組長(主任) 護理師心理師其它：
※ 11/29(二)午餐	請思考當天的飲食狀況唷葷素
※ 交通方式	請詳細思考後再選擇唷搭乘杏陵安排之來回接駁車 (去程：9:25準時從高鐵台南站出發至台南應用科技大學、回程：17:05準時從台南應用科技大學出發至高鐵台南站) 自行前往
※ 我瞭解並同意	我瞭解並同意將個人資料提供給杏陵基金會保險用。杏陵基金會因辦理「105年度全國大專校院校園性教育(含愛滋病防治)示範及推廣學校成果發表暨觀摩會」需蒐集您的個人資料。1.本人已同意將出生年月日、身分證字號提供給杏陵基金會。2.本人已瞭解所提供的個人資料，使用期間為即日起至成果發表會辦理完竣，杏陵基金會僅運用在團體保險上。3.當勾選同意並簽署本同意書時，即表示您已閱讀、瞭解並同意本選項之所有內容。
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

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※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
您好，報名已截止，請您來電詢問，(02)29153185 郭小姐。