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2018年彰化基督教醫院海外醫療志工報名表
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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EMAIL
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行動電話
市話
(
)
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是否參加過海外醫療團？
是
否
※
是否為彰基體系員工？(包含分院)
若否請您勾選其他，並填寫您目前服務單位
是
其它：
員工代號
彰基體系員工(含分院) 請填寫您的員工代號
※
服務國家
聖露西亞
聖文森
蒙古國
緬甸
尼泊爾
泰國
印度
巴布亞紐幾內亞
均可
※
專長
主治醫師
Fellow
住院醫師
護理人員(包含 護理師及專科護理師)
技術人員(包含 放射技術師、物理治療師、牙體技術師...等)
藥師
其它：
※
專長科別
醫師及護理師請您填寫專科別(例如：內科、外科、急診、ICU、OR、ER...)
備註
如有特別禁忌或需求，請您填寫
團報資料
§ 請點此處填寫
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(依據人數計費：每人
元)
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