※ 姓名 | |
※ 性別 | |
| ※ 行動電話 | |
※ Email | |
| 市話 | |
| ※ 地址 |
|
| ※ 出生年月日 | |
| ※ 學歷 |
|
| ※ 公司名稱（請填寫全名） | |
| ※ 部門 | |
| ※ 職稱 | |
| ※ 培訓期間是否住宿 | |
| ※ 是否需素食便當 | |
| 現職為勞工人數1000人以上之事業單位之職業衛生管理師或從事勞工健康服務之護理人員 | 以下所檢附之資格文件請勾選填列
|
| 職業衛生管理師從事職業衛生工作年資共計 | |
| 從事勞工健康服務之護理人員從事勞工健康服務工作年資共計 | |
| 從事勞工健康服務之醫師 | 以下所檢附之資格文件請勾選填列
|
| 從事勞工健康服務之醫師，勞工健康服務工作年資共計 | |
| 行政機關（如工業局、國健署等）委託執行重複性肌肉骨骼疾病預防及輔導計畫之相關人員 | 以下所檢附之資格文件請勾選填列
|
| 行政機關（如工業局、國健署等）委託執行重複性肌肉骨骼疾病預防及輔導計畫之相關人員相關工作經驗共計 | |
| 於大專院校職業安全衛生等相關科系任教相關課程之教師 | 以下所檢附之資格文件請勾選填列
|
| 備註 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |
