面對愛滋慮病者的晤談技巧訓練-BeClass報名表格2016-11-19

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號(僅用於登入繼續教育積分時使用

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 服務單位與職稱

※ 聯絡地址

本會會員

如您勾選三人團報價，請於「其他」選項處填入其他二位團報學員名字，謝謝!

600元-----早鳥價(於10/15前報名並繳費完成)
650元-----三人團報價(限10/30前報名並繳費完成)
750元------課程費用(原價)
其它：

學生優惠: 相關系所在學研究生 (請附學生證正反面影本)

如您勾選三人團報價，請於「其他」選項處填入其他二位團報學員名字，謝謝!

600元-----早鳥價(於10/15前報名並繳費完成)
600元-----三人團報價(限10/30前報名並繳費完成)
650元------課程費用(原價)
其它：

其他人士

如您勾選三人團報價，請於「其他」選項處填入其他二位團報學員名字，謝謝!

800元-----早鳥價(於10/15前報名並繳費完成)
900元-----三人團報價(限10/30前報名並繳費完成)
1000元------課程費用(原價)
其它：

※ 總計應繳課程費用

優惠價為「報名優惠期限截止前且完成繳費程序者」，才享有此優惠方案。

如您為本會會員，並持有本會今年度發放之課程抵用券，請註明【使用公會活動抵用卷( )元，本次報名費用共計( )】

※ 預計匯款日期與帳號後五碼

例： 5/6日；12345

※ 收據抬頭

如需開立公司抬頭，請勾選「其他」選項並填入公司完整抬頭及統編，以利收據開立，謝謝!

本人
其它：

※ 是否需要研習證書或繼續教育積分

諮商心理師積分認證
無須認證，需核發研習證書
需認證，也需核發研習證書

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)