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2016.11.18~20「果碩大慈普利寺」藥師佛千供法會-報名表
(2016-11-18)
(報名截止)
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姓名
※
性別
男
女
Email
※
行動電話
市話
(
)
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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身分
僧眾
信眾
※
您是否願意接到本寺相關法訊？
願意（請填下欄）
不用，謝謝!
已經有收到囉～
其它：
您希望收到何種形式之法訊？(可複選)
e-mail(請務必填寫email)
簡訊
紙本(請務必填寫收信地址)
須修改接收法訊資料
針對勾選之選項修正法訊資料為本次所填寫之資料
email
簡訊
地址
※
您是否親自參與法會？
全程參與
彈性參與
不克參加
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報名參加本次法會 果硕仁波切傳授的歸依
皈依時間為11/19(六)上午9:00－12:00之時段進行，若時間無法配合，請於備註欄說明
是，如期參加歸依
否，已歸依弟子
不歸依，隨喜參加法會
是，但無法在該時段參加歸依
協助安排本寺掛單？
請於入住前兩天來電告知入住時間，可安排寺院免費掛單，但人數有限(額滿為止)，附近汽車旅館資訊：1.華園汽車旅館(08-735-3038) 2.米蘭村汽車旅館(08-737-0677)（須自費）
2016.11.18(五)住宿
2016.11.19(六)住宿
2016.11.20(日)住宿
※
您是否願意擔任法會義工？(可複選)
千供法會前後法務龐雜，歡迎您加入幫忙
願意擔任11/15(二)義工
願意擔任11/16(三)義工
願意擔任11/17(四)義工
願意擔任11/18(五)義工
願意擔任11/19(六)義工
願意擔任11/20(日)義工
抱歉，不方便，隨喜各位。
請勾選贊助法會項目(可複選)
請將功德金匯至： 台新銀行（代號812）屏東分行 帳號：2030-01-0000066-5 戶名：中華民國果碩普利協會-果碩喇嘛 匯款後請以e-mail、簡訊（0933-181654）或傳真告知匯款人姓名、帳號末四碼及功德金用途。
琉璃光功德主（功德金20萬元）
妙寶功德主（功德金10萬元）
法幢功德主（功德金5萬元）
無憂功德主（功德金1萬元）
千供功德主（功德金1千元）
隨喜功德主（功德金隨喜）
匯款資訊
請填入匯款日期，帳號後五碼，及金額
功德迴向名單
ex:王阿大,王阿慈,王阿普,王阿利,王阿寺(請以逗號分隔)
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前往本寺院交通方式
只提供高鐵左營站往本寺的接駁車(須負擔部分費用)
自行開車
其他交通工具（摩托車、腳踏車等）
自行搭交通工具(含計程車、公車、共乘)
2016年11月18日(五)16:00 (由高鐵左營站至本寺)
不參加法會
※
回程交通方式
自行開車
其他交通工具（摩托車、腳踏車等）
自行搭交通工具(含計程車、公車、共乘)
2016年11月20日(日)19:00 (由本寺至高鐵左營站)
不參加法會
有無特殊疾病及過敏？
無則請填無，食物過敏也請填寫
回饋意見及備註
為利於為您備用餐點，請提供預計用餐時段以供工作人員參考，感謝～
住宿人員備有早餐
2016.11.18(五)晚上17:00用餐
2016.11.19(六)中午12:00用餐
2016.11.19(六)晚上17:00用餐
2016.11.20(日)中午12:00用餐
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：82
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若有其它問題請洽活動承辦人員
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