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【盟創健康中心】一起來打流感疫苗
(2016-10-19)
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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Email
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身分證字號
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工號
英文字母請輸入大寫(例:MT00269)
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分機
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出生年月日
請依照西元年/月/日格式輸入(例:1986/08/25)
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施打疫苗
1.僅提供3歲以上使用 2.施打公費者，只能選擇【國光】疫苗
1.國光/AdimFlu-S“安定伏＂裂解型流感疫苗0.5mL
2.巴斯德/VAXIGRIP巴斯德流感疫苗0.5mL
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施打時段
避免同仁等候時間過長，採分時段施打；若報名額滿，會再開放時段供同仁報名。
14:00－14:15
(限額 35人)
14:15－14:30
(限額 35人)
14:30－14:45
(限額 35人)
14:45－15:00
(限額 35人)
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
***
元
(依據人數計費：每人
元)
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查詢]、[
編修]、[
取消]
※同一承辦人員其他活動報名表
報名截止
活動報名時段已截止，請洽健康中心(盟創#51195)，謝謝。
