105年地板滾球C級裁判賽事實習-BeClass報名表格2016-11-05

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 地址

※ 行動電話

市話

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※ 服務單位名稱

※ 職稱

參與研習課程年度、場次

105年地板滾球C級裁判研習-第一梯次 (臺北市立啟智學校)
105年地板滾球C級裁判研習-第二梯次 (臺中特殊教育學校)
104年地板滾球C級裁判研習-第一梯次 (台南市永康區中華里活動中心)
104年地板滾球C級裁判研習-第二梯次 (國立花蓮特殊教育學校)
103年地板滾球C級裁判研習-第一梯次 (國立體育大學)
103年地板滾球C級裁判研習-第二梯次 (國立嘉義特殊教育學校)

※ 賽事實習場次

【中區初賽】10月15日(六) 逢甲大學 (限額 26人)

【南區初賽】10月22日(六) 高雄市中正技擊館 (限額 20人)

【東區初賽】10月29日(六) 國立花蓮女子高級中學 (限額 15人)

【北區初賽】11月05日(六) 臺北市立文山特教學校 (限額 26人)

※ 用餐

葷
素

※ 是否需要公假公文

是
否

發文單位全銜

發文單位地址

備註

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)