105年台中嬰兒游泳gogogo-秋季活動(假日&平日)-BeClass報名表格2016-10-16

※ 姓名

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※ 行動電話

市話

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※ 活動日期(正取6對備取2對)

(1)週日3個月-2歲半(9/18、9/25、10/9、10/16)上午11：10-11：50
(2)週一3個月-2歲半(9/26、10/3、10/17、10/24)下午4：10-4：50
(3)週日2歲半-4歲 (9/18、9/25、10/9、10/16)上午10：10-10：50
(4)週一2歲半-4歲 (9/26、10/3、10/17、10/24)下午5：10-5：50
其它：

※ 寶貝生日: 年月日

※ 寶貝姓名

※ 寶貝性別

女生
男生

※ 與寶貝下水者

爸爸
媽媽
祖父母/外祖父母
其它：

※ 與寶貝下水者的身高(公分)

※ 寶貝身高(公分)

※ 寶貝體重(公斤)

※ 寶貝出生情形

足月產
早產兒
其它：

※ 媽媽生產情形

自然產
剖腹產
其它：

※ 進一步的訊息讓我更注意的呢？

任何有關寶貝及您的照護,互動,醫療等想讓我更注意的呢？

※ 您繳費的銀行和帳號後5碼

※ 3個月-2歲半班之游泳專用尿布(依身高及體重)

出席每堂贈送1片(假日班9/16週五下午3點前繳費成功)
出席每堂贈送1片(平日班 9/23週五下午3點前繳費成功)
每堂代購1片(60元/片)
2歲半-4歲班級者不需贈送
其它：

※ 陪同家屬(入場須另繳費，課程允許一同下水，鼓勵爸媽一起與寶貝共遊)

無
爸爸
媽媽
其它：

※ 102-104年連續5堂以上課程之親子

否
是

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)