105年青少年場域戒菸教育資源中心增能訓練課程-BeClass報名表格2016-08-30

※ 姓名

※ 服務單位名稱

※ 服務單位電話

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※ 服務部門/單位

※ 職稱

※ 行動電話

※ EMAIL

地址

※ 1.個別輔導報名場次

北區：8/30(二)-工安協會新北職訓中心(新北市三重區重新路四段87號4樓) (限額 40人)

中區：8/29(一)-台中教育中心地毯教室(台中市西屯區臺灣大道三段658號3樓 (Rich 19 (限額 40人)

選擇單上團體活動課程(若預選場次額滿請勿填寫) (限額 40人)

※ 2.團體活動課程報名場次：

北區：9/5(一)-工安協會新北職訓中心(新北市三重區重新路四段87號4樓) (限額 40人)

中區：9/6(二)-台中教育中心地毯教室(台中市西屯區臺灣大道三段658號3樓 (Rich 19 大 (限額 40人)

選擇單上個別輔導課程(若預選場次額滿請勿填寫) (限額 40人)

※ 3.中午用餐

葷
素
不用餐

4.身分證字號

若需要公務人員時數或教師研習時數請填寫

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)