藏種於農－農民保種實作工作坊(7月15日通知結果，7月12日24:00截止報名)-BeClass報名表格2016-07-30

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 行動電話

※ EMAIL(請勿與他人共用信箱報名)

※ 居住城市

※ 農耕背景

專職農夫
假日農夫
其它：

※ 耕作的年資

※ 種作作物(如稻米、雜糧、水果、蔬菜等，請註明細項)

※ 您曾經或正在何處學習農耕技術(含農法說明、參與之計畫等)

※ 您的農地/菜園，位在何處？約多少面積？

※ 請簡述為何報名本課程？

※ 請問您從何處得知本課程訊息?

※ 您的臉書網址 (供主辦單位日後追蹤保種的現況)

※ 因教室周邊用餐不易，本活動將代訂購便當(費用於上課當天繳交)

葷食
素食
自行解決

※ ※是否願意與學員分享聯絡方式並持續接到後續訊息？ (含姓名、電子信箱及農耕背景)

願意
不願意

※ ※本活動可開立發票，需要三聯發票者，請提供公司全名、統一編號

※ 我同意主辦單位之「報名注意事項」，並遵守之。若有違背之情事，同意被取消上課資格。

同意
不同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)