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105花蓮品格英語學院品格實踐家庭營
(報名截止)
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學生姓名
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性別
男
女
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身分證字號
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生日
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活動聯絡E-MAIL
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學生就讀學校
格式：X X 縣(市) X X 國小
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年級
暑假後升五年級
暑假後升六年級
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學生英文姓名
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學生健康狀況
健康
糖尿病
腎臟病
血友病
蠶豆症
氣喘
肝炎
癲癇
腦炎
氙氣
重大傷病
心臟病
頭蝨
注意力缺陷
食物過敏
藥物過敏
其它：
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是否為單親家庭
小提醒：本活動除單親家庭外，需父母雙親共同參與課程！（單親僅需填其中一方資料即可，謝謝）
是
否
父親姓名
母親姓名
父親行動電話
母親行動電話
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聯絡電話(日)
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聯絡電話(夜)
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聯絡地址
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學生膳食
葷
素
父親膳食
葷
素
母親膳食
葷
素
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參加梯次
每梯次錄取35個學生，備取10名 (依報名順序錄取)
第一梯次：7/09（六）－7/13（三）
(限額 45人)
第二梯次：7/16（六）－7/20（三）
(限額 45人)
第三梯次：7/23（六）－7/27（三）
(限額 45人)
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請分享您及家人參加品格實踐家庭營的原因及對於參與這個活動的期望。（請家長填寫）
團報資料
§ 請點此處填寫
團體報名
資料
總金額
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元
(依據人數計費：每人
元)
※目前報名數：88
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