救國團105年暑期樂在森活~溪頭小半天人文生態營-BeClass報名表格2016-07-20

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ EMAIL(請填寫有效信箱，寄送通知使用

※ 生日

※ 行動電話

※ 市話((聯絡用)

() #

※ 地址

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 參加梯次

【第一梯】7月20日(三)-7月22日(五) (限額 11人)

【第二梯】7月27日(三)-7月29日(五) (限額 5人)

※ 選擇報到時間、地點

台中火車站(前站康是美)09：00-09：30
南投縣團委會10:00-10:30

※ 飲食習慣

葷食
素食

※ 服務單位或就讀學校

※ 緊急聯絡人姓名及電話

匯款帳號後五碼(匯款人必填)

注意!是匯款的銀行帳號的末五碼，非轉帳序號

戶名：中國青年救國團直屬台灣省南投縣團務指導委員會，代號:017、兆豐國際商業銀行，帳號:064-10-12207-6

住宿需求，與誰同寢(四人一房)

1.
2.
3.

活動訊息來源

教師進修網
救國團網站
Facebook
BeClass
EDM電子信件
部落格
簡章
同事或朋友
其它：

請問您是第幾次參與救國團的營隊活動?

第一次
第二次
三次以上

※ 您同意本會為連繫、管理、行銷等目的，得處理、利用您的資料發送各項服務資訊。除法令要求及您的同意外不會

同意

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)