「105年暑期學童單車營」-BeClass報名表格2016-07-07

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

※ 地址

※ 市話

() 分機

※ Email

傳真

()

※安全考量，限６歲以上學童報名

報名學童年齡６歲報名學童年齡７歲以上

※報名情況依系統判定，額滿即截止，恕無候補。

每人限報一梯次，系統以身分證字號辨別，重複報名無效。

第一梯 7月8日星期五 2-5點 (限額 20人)

第二梯 7月15日星期五 2-5點 (限額 20人)

第三梯 7月20日星期三 2-5點 (限額 20人)

第四梯 7月27日星期三 2-5點 (限額 20人)

第五梯 8月3日星期三 2-5點 (限額 20人)

第六梯 8月12日星期五 2-5點 (限額 20人)

第七梯 8月17日星期三 2-5點 (限額 20人)

第八梯 8月26日星期五 2-5點 (限額 20人)

※學前狀況/身高

請確實勾選，工作人員才便於準備適合車輛

不會騎單車
略會騎單車
身高90-115公分
身高116公分以上

※資料只用於保險，個資決不公開外漏，請安心填寫。

意外險要保人資料(請填學童法定代理人資料) 1.姓名 2.身份證字號 3.生日 4.電話

1.
2.
3.
4.

※105年單車營意外險投保重要說明

意外險投保資料填寫不齊全，視同自願放棄投保權益。

是的，已同意此欄規定，保險資料填寫不齊全視同自願放棄投保權益。

※105年單車營活動重要說明

是的，已同意此欄規定，如遇颱風、地震等不可抗拒之因素，為顧及安全，該梯次課程即會取消且不另外安排候補課程，本公司保有單車教室企劃活動變更最後決定權。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)