2016第8屆全國心智障礙者才藝大賽－視覺藝術類個人組報名表-BeClass報名表格2016-10-22

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 出生年次

※ 行動電話

※ 市話

() #

※ 地址

※ 年齡組別

本活動以出生年為年齡劃分基準。

兒童組（6～12歲／西元2010年～2004年出生）
青少年組（13～20歲／西元2003年～1996年出生）
成人組（21歲以上／西元1995年以前出生）

※ 報名參賽區域

請參閱簡章區域劃分，北區不受理跨區報名。其他區可受理跨區報名。

北區初賽１０／２９
中區初賽１０／２２
南區初賽１０／２２
東區初賽１１／５

※ 視覺藝術類

平面繪畫組
立體造型組

※ 參賽主題

※ 參賽內容說明

※ 個人簡介

請用200字以內描述個人特色。

※ 比賽經歷

請條列近三年比賽經歷，如無比賽經驗可填「無」。

※ 參賽者最高學歷－學校名／科別

※ 就學狀況

在學中
肄業
畢業
其它：

※ 參賽者障礙別

多重障礙者，請點選「其他」填寫障礙別及障礙程度。身心障礙鑑定新制-ICD診斷編碼對照：06-智能障礙者、11-自閉症者、16-染色體異常

※ 家長姓名（緊急聯絡人）

※ 家長聯絡電話（家）

※ 家長聯絡電話（手機）

※ 家長EMail信箱

※ 用餐調查

提供1名參賽者+1名陪同者免費用餐服務，如有其他需求，請洽初賽承辦單位。

葷X2
素X2
1葷1素
不需要

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)