臺南市醫事人員戒菸衛教師『高階』訓練上課意願調查表---4/6截止調查-BeClass報名表格2016-04-07

※ 姓名

※ 服務機關(請寫全銜)

※ 職稱

※ 行動電話

※ 聯絡電話

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※ EMAIL

※ 持有醫事證書

此場次僅調查本市醫事人員(藥師請勿填寫)

※ 目前是否領有戒菸衛教師初階證書

是，已領有戒菸衛教師初階證書
否，沒有戒菸衛教師初階證書
否，目前沒有，但將於6月前上過初階課程

※ 目前是否領有戒菸衛教師進階證書

是，已領有戒菸衛教師進階證書
否，沒有戒菸衛教師進階證書
否，目前沒有，但將於6月前上完進階課程

※ 目前是否執行菸害防制相關業務?

菸害防制相關業務如推動戒菸門診、辦理戒菸宣導活動、戒菸班、電話戒菸諮詢...等

是，目前有執行菸害防制相關業務
否，目前無執行菸害防制相關業務
其它：

※ 受訓後是否可合約「二代戒菸治療計畫」?

戒菸衛教服務申請合約流程請詳見附件－

可合約
不可合約
其它：

備註

本報名表僅為調查臺南市醫事人員戒菸衛教師高階訓練需求，並非報名高階課程成功。

如有相關問題,請寄Email:hp92@tncghb.gov.tw，或電洽06-6357716＃237陳先生

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)