教育部青年發展署-高澎青年志工中心「105年在地認同，行動關懷~青年志工相揪一起來」服務活動-BeClass報名表格2016-03-26

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 出生年月日(請填寫七位數字)

範例：民國75年1月1日出生，請填寫為0750101

活動僅提供12歲至30歲青年參與。

※ 聯絡地址

範例：807高雄市三民區建興路391號1樓

※ 就讀學校或服務單位

範例:和春科技大學(請填全銜)

※ 就讀科系/年級/班級或職稱

範例:餐飲管理系/三年級/甲班(請填全銜)

※ E-MAIL

要聯絡得到你喔!!範例：kyvc2009@gmail.com

聯絡電話(市話)

請加上區碼，範例：07-3801370

※ 手機號碼

範例:0985-389268

※ 衣服尺寸

統一寄給團隊隊長，若衣服尺寸不足，由志工中心分配尺寸。

※ 是否有志願服務紀錄冊

填寫是，請填寫下個問題

是
否

志願服務紀錄冊字號

範例：青字第00066號

紀錄冊為「青」字或曾參加志工中心辦理之特殊訓練課程者，由志工中心給予時數條及登錄；其餘僅提供服務證明乙張

※ 團隊名稱

本次活動要求，必須至少4人為一團隊，才可報名參加，請填寫上團隊的名字，以便辨識。

團隊名稱由青年自行決定，以利辨識團隊成員。

※ 團隊職稱

隊長
隊員

※ 選擇參與的方式

(一)網路串聯服務(由青年團隊自行選擇服務地點)
(二)苓雅區福海里環境美化(服務地點於苓雅區三多一路283巷2弄3號)

服務地點

選擇(一)者，請回答本題。

寫出服務地點(區域)，例如：高雄市新興區

※ 配合個人資料保護法之實施

本人同意以上所填載及提供之個人資料無償提供予教育部青年發展署高澎青年志工中心及本職缺需求單位蒐集、儲存、分析及運用，以辦理志工業務相關作業。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)