臺南市政府衛生局105年醫事人員戒菸衛教師進階訓練(5/15新營區東興辦公室)---5/11截止報名-BeClass報名表格2016-05-15

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 生日

※ 性別

男女

※ 聯絡電話

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※ 行動電話

※ EMAIL

※ 地址

※ 服務機關(請寫全銜)

※ 職稱

※ 服務工作縣市

本課程提供臺南市執業醫事人員優先參加，非本市之醫事人員，先行以備取名單後補。

※ 服務機構地址

※ 姓氏英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

請使用通用拼音如:＂陳＂彥廷，姓氏為＂陳＂，輸入Chen 首字請大寫

※ 姓名英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

請使用通用拼音如:陳＂彥廷＂，姓名為＂彥廷＂，輸入Yanting首字請大寫

※ 證書寄達地址及郵遞區號

請詳細填寫，以利寄送證書，證書核發後請小心保存，恕不補發。

同服務機構地址
其它：

※ 工作場域

※ 持有醫事證書

此場次僅開放醫事人員報名!(藥師、藥劑生不可報名)

※ 醫事人員專業證書證號

請填寫完整，如：護理字第OOOOOO號

※ 戒菸衛教師初階證書字號

若您不知證書字號，請填入您是於什麼時候及地點完成課程，如：103.4月 OO醫院。

如已報名5/1初階課程，請填已報名5/1初階場次

※ 用餐狀況

提供蔬食便當，素食者提供全素便當。

蔬食
素食
不用餐

備註

1.本課程需前後測，請準時出席並完成課程。2.若有相關問題,請寄Email:hp92@tncghb.gov.tw。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)