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2016野外研究安全教育訓練
(報名截止)
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姓名
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性別
男
女
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身分證字號
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職業 及 所屬單位
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學歷
博士
碩士
大學專科
高中職
國中
國小
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行動電話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
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高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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緊急聯絡人
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關係
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緊急聯絡人電話
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身分
野保所新生
非野保所新生
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參加課程
僅參加室內課程8/27至8/29早上(2000元)
全程課程8/27至8/31晚上(4500元/6000元，野保所新生請選此項)
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飲食習慣
葷食
素食
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重裝登山經驗
有
無
其它：
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個人病史(特殊疾病或過敏)
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請對自己體能做簡單評估
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是否需開立報帳用三聯式收據
僅限校外人士(非新生)選填
不需要
需要
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是否參加8/27早上之保育類野生動物收容中心參訪
採自由報名參加，費用100元/人
好，我想參訪收容中心
不了，我只要參加野安
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