2016體育署運動i臺灣水域自救觀摩與宣導及新北市水域運動體驗活動-BeClass報名表格2016-10-01

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ Email

※ 生日

※ 行動電話

※ 市話

() #

※ 地址

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 年齡分佈

12歲以下 13-22歲 23-64歲 64歲以上

※ 特殊身分別

依身份別、報名先後順序錄取。

※ 職業

學生
其它：

※ 體育署游泳與自救能力等級

非學生身分者免填，此項目為教練分組教學參考，若不知等級請填「未檢測」

※ 參加梯次

請勾選想參加的梯次。若家長要一起學習，請以家長姓名再報名一次，例：父母和2名孩童報名參加，要填寫4次報名表。

參加梯次

已額滿

市級1：雙溪國小獨木舟體驗(雙小活動中心集合)(日期：6/24，下午01：00-04：00) (限額 0人)

市級2：雙溪國小獨木舟體驗(雙小活動中心集合)(日期：6/24，上午09：00-12：00) (限額 0人)

市級3：雙溪國小獨木舟體驗(雙溪茶花莊集合)(日期：6/22，上午08：30-11：30) (限額 0人)

市級4：雙溪國小獨木舟體驗(雙溪茶花莊集合)(日期：6/25，下午15：00-17：00) (限額 0人)

署級2：水安與獨木舟(雙小活動中心集合)(日期：7/3(日)，上午09：00-12：00) (限額 0人)

署級3：水安與獨木舟(雙小活動中心集合)(日期：7/9(六)，上午09：00-12：00) (限額 0人)

市級7：潛水體驗(番仔澳漁港集合)(日期：7/19(二)上午8：00-11：00) (限額 0人)

署級8：水安與獨木舟(雙溪茶花莊集合)(日期：7/30(六)下午14：00-17：00) (限額 0人)

市級9：獨木舟體驗(雙溪茶花莊集合)(日期：7/31(日)下午14：00-17：00) (限額 0人)

署級10：水安與溯溪(東北角半屏溪集合)(日期：8/12(五)下午14:00-17:00) (限額 0人)

※ 家長姓名

第一緊急聯絡人

※ 家長手機

第一緊急聯絡人

家長姓名

第二緊急聯絡人

家長手機

第二緊急聯絡人

※ 如何得知本活動訊息

其他家長交代事項

有任何疑問可以先反應給承辦單位。

參加「溯溪活動」人員，務必依序填寫(1)身高(2)體重(3)腳掌長度

辦理單位事先準備水域器材用

1.
2.
3.

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)