2016/05/04-05/25 溫碧謙醫師～【MBC養生功│基礎班】四週工作坊-BeClass報名表格2016-05-04

※ 姓名

性別

男女

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出生西元年/月/日

※ 行動電話

市話

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所屬單位

職稱

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※ 我要報名

定價3,200元
早鳥4/15前報名2,600元
兩人同行2,600元/人
同時報名【5/05-26瘦身班】，兩門優惠價5,200元，另贈折價券200元
舊生複訓價1,600元（限額四名，須上過「基礎班」的學員）

同行者資訊

如前項有選取兩人同行優惠費用者

※ 總計金額

繳費方式

可先送出報名表後，完成繳費後，再回填資料

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繳費日期

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帳號末五碼

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發票開立方式

一般發票 (二聯式發票)
三聯式發票 (請填妥下述資料)

三聯式發票

備註

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)