臺南市政府衛生局105年度戒菸衛教師高階充能訓練(5/29新營區東興辦公室)-BeClass報名表格2016-05-29

※ 姓名

※ 服務機關(請寫全銜)

※ 職稱

※ 身分證字號

※ 生日

※ 性別

男女

※ 聯絡電話

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※ 行動電話

※ EMAIL

※ 地址

※ 持有醫事證書

此場次僅開放本市高階戒菸衛教師報名

※ 醫事人員專業證書證號

請填寫完整，如：護理字第OOOOOO號

※ 戒菸衛教師高階證書字號

姓氏英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

請使用通用拼音如:＂陳＂彥廷，姓氏為＂陳＂，輸入Chen 首字請大寫

※ 姓名英文

此題攸關證書製作，請小心填寫，證書製作後恕不更改

請使用通用拼音如:陳＂彥廷＂，姓名為＂彥廷＂，輸入Yanting首字請大寫

※ 證書寄達郵遞區號

衛生所學員證書將公文交換，此格請填111

※ 證書寄達地址

衛生所學員證書將公文交換，此格請填111

※ 用餐狀況

提供蔬食便當，素食者提供全素便當。

蔬食
素食
不用餐

是否有意願與其他學員分享高階戒菸衛教師執行業務心得(10min)

最後一堂課將有心得分享時間(每人10min)，分享心得者將獲贈精美小禮物－限額5名－

我有意願
暫時沒有意願
其它：

備註

請準時出席並完成課程。

若有相關問題,請寄Email:hp92@tncghb.gov.tw或電洽06-6357716＃237陳先生

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)