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< 溪谷 追蹤 舊好茶 >
(2016-02-27)
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性別
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女
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行動電話
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Email
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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臉書名字(為發訊息與聯絡窗口用)
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共乘方式(台南到水門)
開車者,請於其他選項內標示可搭載人數.謝謝
可開車
無車,需共乘
其它：
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緊急連絡人/ 聯絡電話
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飲食限制
過敏食物請標明(例如:不吃牛肉,海鮮...等)
葷
素
其它：
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您目前有以下的病史或病症嗎?
若您有勾選任一項目，請您說明
偏頭痛
心臟疾病或心臟病
血壓過高或有高血壓
心絞痛、心悸音或心臟雜音
糖尿病
低血糖
有心臟疾病、高血壓、中風的家族病史
癲癇
中風
腸胃不適
氣喘
消化道疾病
泌尿系統問題
膀胱感染
懷孕
夢遊
睡眠障礙
無
其它：
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肌肉、骨骼受傷或斷裂
請問您目前或三年內曾經有過以下部位受傷(含扭傷)或手術?
沒有
膝蓋、腳踝、髖部
肩部、頸部、背部、手臂
其它：
請描述受傷或手術之狀況、發生原因、發生時間及影響程度
※
過敏性
無
對蟲咬或蜜蜂過敏?
食物過敏
藥物過敏
其他過敏問題?(請詳寫來源和症狀及處置
其它：
請問您是否有在長期服用藥物呢?
若有，您會攜帶何種處方或非處方用藥?(請詳細說明藥名、作用、副作用、使用方法)
無
有
其它：
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為何想來參加？
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最期待什麼？
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最擔心什麼？
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暫時將你列為後補名單，若有任何異動,我們會再與你聯繫
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