睡眠品質調查問卷-PTWG (含員工及眷屬報名睡眠檢測活動)-BeClass報名表格2016-02-22

睡眠品質調查問卷-PTWG (含員工及眷屬報名睡眠檢測活動)(報名截止)

※ 姓名		※ 性別	男女
※ 出生年次		※ Email
※ 部門代號	眷屬報名請填寫參加身分→＂眷屬＂
※ 員工代號	眷屬報名請填寫→＂員工姓名＂
※ 身高 (公分)
※ 體重 (公斤)
※ 脖圍 (公分)
※ 腰圍 (公分)
A. 嗜睡量表程度調查：	以下不同情況表示您打瞌睡的頻率，請根據您的狀況回答問題A-1－A-8，縱使你從未做過這些事情，也請試著回答最接近的狀況請繼續作答
※ A-1 坐著閱讀時	幾乎都會一半以上很少從未
※ A-2 看電視時	幾乎都會一半以上很少從未
※ A-3 公眾場安靜的坐著 (如在戲院或會議中)	幾乎都會一半以上很少從未
※ A-4 坐車連續超過一小時(不包含自己開車)	幾乎都會一半以上很少從未
※ A-5 在下午躺下休息時	幾乎都會一半以上很少從未
※ A-6 坐著與人交談時	幾乎都會一半以上很少從未
※ A-7 沒有喝酒的情況下在午餐後安靜坐著時	幾乎都會一半以上很少從未
※ A-8 開車中遇到交通問題而停下數分鐘時	幾乎都會一半以上很少從未
※ B. 肢體運動感覺調查 (本題為複選題)	您平日的生活與睡眠中是否曾發生下列狀況？如果是，請勾選 1. 在坐下或躺下時，您是否會感覺到腿部有不舒服或不適的感覺。 2. 在坐下或躺下時，您是否會有一再想要移動腿部的衝動。 3. 當這些不適感或想動的衝動出現時，在休息狀態（坐著或躺下）時是否會比在活動或走動時感覺更嚴重。 4. 相較於白天，這些不適感或移動的衝動是否在傍晚或晚上時更嚴重。
C. 睡眠滿意程度調查 (ISI量表)	請回答問題C-1－C-7 請繼續作答
※ C-1 請評估近兩週內「入睡困難」的嚴重程度	無輕度中度重度非常嚴重
※ C-2 請評估近兩週內「無法維持較長的睡眠」的嚴重程度	無輕度中度重度非常嚴重
※ C-3 請評估近兩週內「太早醒」的嚴重程度	無輕度中度重度非常嚴重
※ C-4 您滿意自己最近的睡眠狀態嗎?	非常滿意滿意中等不滿意非常不滿意
※ C-5 睡眠問題是否有干擾到您的日常生活？（如：工作表現／日常瑣事、專注力、記憶力、情緒等。）	完全無干擾一點點干擾有些干擾很多干擾非常多干擾
※ C-6 他人是否有注意到您的生活品質因睡眠問題受到影響？	完全沒注意一點點注意有些注意很多注意非常注意
※ C-7 最近的睡眠問題是否令您擔心或困擾？	完全不擔心一點點擔心有些擔心很多擔心非常擔心
D. 柏林睡眠品質調查	請於每個問題選擇一個正確的答案請繼續作答
※ D 類別一 1 你會打呼嗎?	會不會 (請直接跳至類別二作答) 不知道
D 類別一 2 你的打呼聲屬於	不會打呼請勿填寫比呼吸聲大聲一點像說話一樣大聲比說話還大聲非常大聲…隔壁房間都可以聽得到
D 類別一 3 打呼的次數	不會打呼請勿填寫幾乎每天一個禮拜約3-4次一個禮拜約1-2次沒有或幾乎沒有
D 類別一 4 你的打呼聲有曾經吵到其他人嗎?	不會打呼請勿填寫有沒有不知道
D 類別一 5 有人在你睡覺時注意過你的呼吸嗎?	不會打呼請勿填寫幾乎每天一個禮拜約3-4次一個禮拜約1-2次沒有或幾乎沒有
※ D 類別二 1 每天睡醒後你多常覺得疲倦?	幾乎每天一個禮拜約3-4次一個禮拜約1-2次沒有或幾乎沒有
※ D 類別二 2 在你清醒的時候，你會覺得疲倦、無精打采?	幾乎每天一個禮拜約3-4次一個禮拜約1-2次沒有或幾乎沒有
※ D 類別二 3 你曾經在開車時打瞌睡或無法保持清醒嗎?	如不曾開車，請勾選沒有有沒有
※ D 類別二 4 如果「有」，多常發生	幾乎每天一個禮拜約3-4次一個禮拜約1-2次沒有或幾乎沒有
※ D 類別三你有高血壓嗎?	有沒有
團報資料	§ 請點此處填寫團體報名資料
總金額	***元 (依據人數計費：每人元)

※目前報名數：64

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