104年度長期照護專業人力Level I共同課程訓練(南區)【收費】-BeClass報名表格2015-06-23

※ 姓名

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※ 服務單位

※ 職稱

※ 行動電話

市話

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※ 地址

※ 身分證字號

收據抬頭開立

統一編號

※ 飲食

備有午餐

素食
葷食

※ 報名類別

89-100年參加本會辦理核心課程(免費) (限額 20人)

醫師 (限額 4人)

護理人員 (限額 75人)

社工師(員) (限額 12人)

營養師 (限額 6人)

物理治療師 (限額 6人)

職能治療師 (限額 6人)

藥師 (限額 7人)

呼吸治療師 (限額 4人)

※ 會員編號

若同時加入本會者，請填寫新入會

非會員請填寫：無

※ 繳費方式

信用卡授權者請至協會網頁(http://www.ltcpa.org.tw/member/right.php)最下方下載授權書，並傳真至02-2556-4506

郵政劃撥
信用卡授權書
其它(提供證書)

※ 繳費金額

如為89年度至100年度已完訓本會「長期照護護理人員基礎訓練－核心課程課程」者請點選其他，並提供相關資料

$2000(104年活動會員)
$5400(非會員)
其它(提供證書)

※ 繳費明細

使用劃撥匯款者需登打收據上顯示的完整時間及匯款郵局局號(6碼)，ex：104/01/01 13：30：01，局號(6碼)。詳見附圖

若先線上報名，請先輸入預定繳款日期，並於3日內完成繳費。

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)