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2015新竹文創夏令營報名7/22~7/25-青少年組(國小5年級至國中3年級組) (2015-07-22)(報名截止)
※ 姓名
※ 性別
 
※ 生日
※ 地址
  
※ 身分證字號
※ 行動電話
※ Email
※ 活動場次
參與活動費用-(包含所有住宿費、膳食費、營隊服…等)
 A.互動遊戲創作營 、價格:4000元  限量:30 
 B.數位音樂創作營 、價格:4000元  限量:30 
 C.動畫創作營 、價格:4000元  限量:30 
※ 補助說明
皆全額繳費,凡設籍新竹縣之縣民,於活動當日繳交戶籍證明文件影本核對資格,合於資格者即可享有縣府補助$1,000元報名費之退費。

英文別名
※ 就讀學校
※ 就讀年級
請填寫暑假完就讀之年級
※ 膳食


※ 特殊飲食習慣






※ 緊急聯絡人1姓名
※ 報名者與緊急聯絡人1之關係
※ 緊急聯絡人1住址
※ 緊急聯絡人1住所電話
緊急聯絡人1公司電話
※ 緊急聯絡人1行動電話
確定可聯繫緊急聯絡人
緊急聯絡人1傳真
緊急報名者之聯絡人2姓名
報名者與緊急聯絡人2之關係
緊急聯絡人2住址
緊急聯絡人2住所電話
緊急聯絡人2公司電話
緊急聯絡人2行動電話
確定可聯繫緊急聯絡人
緊急聯絡人2傳真
※ 營隊衣服尺寸
請依平常穿著T恤尺寸填寫







※ 參加者健康狀況




※ 交通方式
*交通方式:http://www.cute.edu.tw/a6_2.html



※ 特別事項與需求
如果有過敏食物,請務必說明。
※ 得知活動訊管道








※ 參加動機








※ 家長同意書
茲同意子弟參加新竹縣政府與中國科技大學辦理之2015新竹文創夏令營活動,並願意遵守團體紀律,以免因個人不接受輔導、或未詳實告知健康特殊狀況等因素,而導致 不必要的意外事件。 本次活動為參加者於活動期間投保意外 平安保險(額度100萬),如有額外保險需求者自行另外投保。

※ 請務必隨身攜帶健保卡

匯款日期
非必填欄位;可以請於匯款後再進行查詢修改填寫
確定報名參加者,請於三天內繳交報名費,以利保留名額。
匯款後五碼
非必填欄位;可以請於匯款後再進行查詢修改填寫
※ 請先預設您的退款程序
若補助退費或像不可抗拒因素-無法開班等,將進行退費程序!


※ 預設退款帳號
請寫完整局號/帳號,以利退款程序。
※ 預設退款之銀行分行/郵局分行
請填寫正確,以利退款程序。
銀行與郵局,請擇一填寫
※ 預設退款之戶名 / 退款人之身份證字號
請寫完整戶名與退款人之身份證字號,以利退款程序。

※目前報名數:36[可查詢]、[可編修]、 [X不可取消]
※同一承辦人員其他活動報名表

報名截止
感謝您的參與,本活動已經額滿。

承辦人員其他活動
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