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2015年花蓮品格英語學院品格實踐家庭營
(2015-07-04)
(報名截止)
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學生姓名
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身分證字號
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性別
男
女
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生日
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主要聯絡人行動電話
市話
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地址
縣/市
基隆市
台北市
新北市
桃園市
新竹市
新竹縣
苗栗縣
台中市
彰化縣
南投縣
雲林縣
嘉義市
嘉義縣
台南市
高雄市
屏東縣
台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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主要聯絡人email
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報名梯次
每人僅可勾選一項；每梯次將備取五名額(原定額35名+備取5名)
第一梯次：7/04（六）～7/08（三）
(限額 40人)
第二梯次：7/11（六）～7/15（三）
(限額 40人)
第三梯次：7/18 (六) ～7/22 (三)
(限額 40人)
學生英文名
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學生就讀學校
(XX縣市OO國小)
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學生就讀年級
暑假後升小學五年級
暑假後升小學六年級
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學生膳食
葷
素
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是否為單親家庭
＊小提醒：本活動除單親家庭外，需父母雙親共同參與課程！（單親僅需填其中一方資料即可，謝謝）
是
否
父親姓名
父親連絡電話
父親膳食
葷
素
母親姓名
母親聯絡電話
母親膳食
葷
素
※
學生健康狀況
身體健康
糖尿病
腎臟病
血友病
蠶豆症
氣喘
肝炎
顛癇
腦炎
疝氣
心臟病
重大傷病
頭蝨
注意力缺陷
食物過敏
藥物過敏
其它：
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是否曾參與家庭營
若曾參與過，請於其它選項內填寫曾參與的年度，謝謝
否
其它：
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請簡短寫下您對品格家庭營的期待
團報資料
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