救國團桃園市團委會104年暑期青年休閒活動TA03「波麗士神探營」-BeClass報名表格2015-07-27

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ Email

※ 行動電話

※ 市話

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※ 地址

※ 年級

以新學期為主

※ 我要參加

第一梯：7/6－7/8 (限額 64人)

第二梯：7/13－7/15 (限額 45人)

第三梯：7/20－7/22 (限額 71人)

第四梯：7/27－7/29 (限額 52人)

※ 報到地點

中國青年服務社(台北火車站東一門)
新北市團委會（板橋火車站大廳）
桃園市社教中心(桃園火車站7-11旁)
桃園市南區青少年活動中心(中壢車站)
新竹團委會(新竹火車站一樓大廳販賣部旁)
苗栗縣團委會（苗栗車站一樓大廳售票口）
台中市團委會（台中車站一樓大廳摩斯漢堡旁）

※ 解散地點

中國青年服務社(台北火車站東一門)
新北市團委會（板橋火車站大廳）
桃園市社教中心(桃園火車站7-11旁)
桃園市南區青少年活動中心(中壢車站)
新竹團委會(新竹火車站一樓大廳販賣部旁)
苗栗縣團委會（苗栗車站一樓大廳售票口）
台中市團委會（台中車站一樓大廳摩斯漢堡旁）

※ 緊急連絡人

請填家長姓名

※ 緊急聯絡電話

請填入家用電話或是手機號碼

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)