暑假雙梯次-給孩子的國際英語公益營(弱勢生免費）-BeClass報名表格2015-07-17

※ 學員姓名

※ 性別

男女

※ EMAIL

※ 身分證字號

※ 行動電話

※ 市話

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※ 地址

※ 出生年月日(學員)

※ 報名梯次

中部梯接駁集合點暫訂為高鐵烏日站，詳細接駁時間將另公告於基金會官網、「實踐家文教基金會」FB粉絲團及行前通知書

7/10－12第一梯(雲林)三天2夜（地點:雲林縣信義育幼院）需7/10及7/12接駁
7/10－12第一梯(雲林)三天2夜（地點:雲林縣信義育幼院）自行前往-不需接駁
7/15－17第二梯(高雄)三天不過夜（地點:實踐家高雄辦公室）

※ 報名身份 (目前暫未開放弱勢生名額報名，弱勢生報名開放時間請以官網公告為主)

（公益生報名者，請勾選下欄資料）

中部梯(公益補助名額) 免費 (限額 10人)

》報名期間 2015-05-20 19:00 至 2015-05-30 23:00

中部梯(一般生）$2,000/人 (限額 78人)

》報名期間 2015-05-25 14:00 至 2015-05-31 14:00

南部梯(公益補助名額) 免費 (限額 29人)

》報名期間 2015-05-20 19:00 至 2015-05-30 23:00

南部梯(一般生）$1,300/人 (限額 80人)

》報名期間 2015-05-25 14:00 至 2015-05-31 14:00

※ 報名身份（公益補助名額）

★可複選，並請於指定時間內將相關檢附資料email至承辦人員。

※ 是否有參加過我們的活動

否，我是新生是，參加過前兩屆的公益營是，參加過其它實踐家文教基金會主辦的活動

※ 報名者姓名

※ 與學員關係

家長代理人老師其它：

其它備註

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團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)