104年台中嬰兒游泳gogogo-夏季活動-BeClass報名表格2015-07-04

※ 姓名

※ Email

※ 行動電話

市話

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※ 活動日期(正取8對備取2對)

僅剩2名-夏A班(早上11：15-11：55)：5/3(日)、5/10(日)、5/23(六)、5/30(六)、6/7(日)、6/14(日) (限額 2人)

》報名期間 2015-04-14 08:00 至 2015-05-02 21:00

額滿-夏B班(早上10：05-10：45)：5/23(六)、5/30(六)、6/7(日)、6/14(日)、6/20(六)、7/4(六) (限額 0人)

》報名期間 2015-04-14 08:00 至 2015-05-22 21:00

※ 寶貝生日(3個月-2歲6個月): 年月日

※ 寶貝姓名(製作活動證書使用)

※ 寶貝性別

女生
男生

※ 與寶貝下水者

爸爸
媽媽
祖父母/外祖父母
其它：

※ 與寶貝下水者的身高(公分)

※ 寶貝身高(公分)

※ 寶貝體重(公斤)

※ 寶貝出生情形

足月產
早產兒
其它：

※ 媽媽生產情形

自然產
剖腹產
其它：

※ 進一步的訊息讓我更注意的呢？

任何有關寶貝及您的照護,互動,醫療等想讓我更注意的呢？

※ 游泳專用尿布(依身高及體重)

贈送6片(夏A班-4/24(五)下午3點前繳費成功)
贈送6片(夏B班-5/15(五)下午3點前繳費成功)
代購6片(400元)
其它：

※ 陪同的岸上家屬(入場須另繳費)

無
爸爸
媽媽
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)