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「阿奇出任務：呼叫遺址快出來」活動報名表
(2015-12-12)
(報名截止)
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學員姓名
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身分證字號
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生日
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EMAIL
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地址
縣/市
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嘉義縣
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台東縣
花蓮縣
宜蘭縣
澎湖縣
金門縣
連江縣
其它
區域
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學員就讀小學名稱
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參加梯次
12月12日 上午場
(限額 15人)
12月12日 下午場
(限額 15人)
12月13日 上午場
(限額 15人)
12月13日 下午場
(限額 15人)
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接送家長／緊急聯絡人
父親
母親
祖父母
其它：
緊急連絡人電話
（格式：09XX-XXX-XXX）
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家長是否陪同參與本次活動
請於「其它」欄位填寫陪同家長人數
否
是
其它：
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陪同家長姓名、身分證字號及出生年月日
請於本欄位填寫以上資料，以供活動保險使用！謝謝您的協助。
參考範例：王大明／F123456789／19720101
※
其他注意事項
若您的子女需要留意或協助事項，請務必註明。
無
其它：
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您由何處得知本活動訊息
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親友分享
報章媒體
學校海報
其它：
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個資保護聲明
本報名表所載之個人資料，僅做為核對身分及保險使用。若不同意本處使用個資以辦理保險，便無法參加本活動。
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不同意
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明年再見！
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