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2016/01/23-27 高醫欣欣社醫學生涯體驗營(報名截止)
※ 姓名
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※ 身分證字號
※ 行動電話
※ 市話
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※ 地址
  
※ 就讀學校
EX:高雄市立左營高中
※ 年級
※ 葷素


※ 特殊疾病
EX:過敏(寫出過敏原)、蠶豆症,,,等,若沒有則填無
※ 緊急連絡人
※ 緊急連絡人電話
※ 去程(01/23)是否搭乘接駁車
我們將提供火車站→高醫接駁車


※ 回程(01/27)是否搭乘接駁車
我們將提供高醫→火車站接駁車


※ 是否為團報


※ 一起團報的朋友
寫下另外兩位團報朋友的名字和學校,沒有則填無

[查詢]、 [X不可編修]、[X不可取消]
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報名截止
報名已經截止囉!相信我們暑假還是有緣分可以再見面的!!請隨時關注我們唷~

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