104年台中嬰兒游泳gogogo-秋季活動(V)假日&平日-BeClass報名表格2015-10-18

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市話

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※ 活動日期(正取8對備取2對)

假日體驗連續2堂班-夏E班(早上10：05-10：45)：10/18(日)、10/31(六) (限額 10人)

》報名期間 2015-09-27 15:00 至 2015-10-17 21:00

平日體驗連續2堂班-夏F班(下午04：05-04：45)：10/19(一)、11/02(一) (限額 10人)

》報名期間 2015-09-27 15:00 至 2015-10-18 21:00

※ 寶貝生日(3個月-2歲6個月): 年月日

※ 寶貝姓名

※ 寶貝性別

女生
男生

※ 與寶貝下水者

爸爸
媽媽
祖父母/外祖父母
其它：

※ 與寶貝下水者的身高(公分)

※ 寶貝身高(公分)

※ 寶貝體重(公斤)

※ 寶貝出生情形

足月產
早產兒
其它：

※ 媽媽生產情形

自然產
剖腹產
其它：

※ 進一步的訊息讓我更注意的呢？

任何有關寶貝及您的照護,互動,醫療等想讓我更注意的呢？

※ 游泳專用尿布(依身高及體重)

出席2堂每堂贈送1片(10/14星期三下午3點前繳費成功)
代購2片(共100元)
其它：

※ 陪同家屬(入場須另繳費，課程允許一同下水，鼓勵爸媽一起與寶貝共遊)

無
爸爸
媽媽
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)