※ 家長姓名

※ 性別

男女

※ 家長出身年月日

※ 身分證字號

※ EMAIL

※ 行動電話

※ 市話

家長食餐限制

葷
全素
蛋奶素
其它：

※ 參加人數：

※ 孩子姓名

※ 孩子性別

※ 孩子身分證字號

用於保險用途

※ 孩子出生年月日

用於保險用途

孩子特殊疾病

※ 孩子食餐限制

葷全素蛋奶素其它：

第二位孩子姓名

第二位孩子性別

第二位孩子身分證字號

第二位孩子出生年月日

第二位幼兒特殊病例

第二位孩子食餐限制

葷全素蛋奶素其它：

家長姓名2：

家長身分證字號2：

家長出生年月日2：

家長特殊疾病2：

第二位家長食餐限制：

葷
全素
蛋奶素
其它：

※ 是否代訂住宿

教會通舖（每人450元） (限額 15人)

勝華大飯店精緻雙人房（一大床）2600元 (限額 6人)

勝華大飯店精緻雙人房（兩小床）2800元 (限額 10人)

勝華大飯店精緻四人房 3800元 (限額 2人)

否，無需代訂自行處理 (限額 15人)

※ 緊急聯絡人

※ 緊急連絡人電話

※ 是否詳細閱讀退費機制?

http://blog-naturepond.com/2014/11/19/%E8%9D%8C%E8%9A%AA%E6%B1%A0%E5%A1%98%E9%80%80%E8%B2%BB%E6%A9%9F%E5%88%B6/

是

※ 如何得知此活動訊息

※ 報名身分

初次參加
參加過蝌蚪池塘其他活動

給蝌蚪池塘的建議

是否有三歲以下幼兒隨行：

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)