104年冬令「樂在森活~溪頭小半天教師人文生態研習營」(核發教師研習時數15小時)-BeClass報名表格2015-02-04

※ 姓名

※ 性別

男女

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※ 身分證字號

※ 生日

學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 行動電話

※ 市話

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傳真

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※ 地址

服務單位

※ 活動參加梯次

第二梯次：104年2月11日(星期三)-2月13日(星期五)

※ 選擇報到時間、地點

0900-0930 台中火車站前站
1000-1030 南投救國團(南投市中興路700號)

※ 飲食習慣

葷食
方便素

※ 緊急聯絡人姓名及電話

匯款帳號後五碼(匯款人必填)

注意!是匯款的銀行帳號的末五碼，非轉帳序號

戶名：中國青年救國團直屬台灣省南投縣團務指導委員會，代號:017兆豐國際商業銀行，帳號:064-10-12207-6

住宿需求，與誰同寢(四人一房)

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活動訊息來源

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請問您是第幾次參與救國團的營隊活動?

第一次
第二次
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***元
(依據人數計費：每人元)