全民體適能、健康促進策略與臨床物理治療開業經驗分享研討會-BeClass報名表格2014-10-31

※ 姓名

※ 行動電話

※ 身分別

一般
台北巿物理治療師公會會員
外校學生(請回傳學生證影本)
台大(含附設醫院)教職員生

若為臺大學生，請輸入學號：

若為外校學生，請輸入校名並回傳學生證影本

※ 參與場次

請確認您的參與場次及費用

10月31日(星期五)晚上 (限額 120人)

11月1日(星期六)上午 (限額 120人)

11月1日(星期六)下午 (限額 120人)

※ 收據抬頭

若為機關行號收據，請將『抬頭』填寫於其他：

個人收據，以報名者本人姓名為抬頭
免費(無需收據)
其它：

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)