103年度新北市第一屆 [輪動新北] 親子輪板路溜及運動安全宣導活動-BeClass報名表格2014-11-23

※ 姓名

※ 身分證字號

※ 性別

男女

※ 聯絡電話

※ 生日

※ EMAIL

※ 地址

※ 學歷

博士碩士大學專科高中職國中國小

※ 報名類組

國小、國中組 (蛇板、1.5公里)
國小、國中組 (蛇板、2.5公里)
國小、國中組 (雙龍板、2.5公里)
國小、國中組 (飄移板、2.5公里)
社會組 (蛇板、2.5公里)
社會組 (雙龍板、2.5公里)
社會組 (飄移板、2.5公里)
親子體驗組
獨輪車2.5公里組

※ 就讀學校或服務單位

報名國小、國中組者，請填寫就讀學校。親子組請填寫孩子就讀學校。社會組請填寫服務單位。

親子組孩童姓名

報名親子體驗組者，上列欄位請填寫家長資料，以下表格請增填孩童資料。

孩童性別

孩童身分證字號

孩童出生年月日

親子組孩童各項欄位攸關活動投保事宜，請正確填寫！

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)