103年度海洋種籽教師培訓研習營-BeClass報名表格2014-07-11

※ 服務單位

※ 姓名

※ 性別

男女

※ 身分證字號

※ 生日

※ 日間電話

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※ 夜間電話

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※ 行動電話

※ EMAIL

※ 地址

※ 報名梯次

每人僅可選擇報名一個梯次

(07/11-07/13) 第1梯 (限額 45人)

》報名期間 2014-06-11 08:30 至 2014-07-10 23:30

(07/25-07/27) 第2梯 (限額 45人)

》報名期間 2014-06-11 08:30 至 2014-07-10 23:30

(08/04-08/06) 第3梯 (限額 45人)

》報名期間 2014-06-11 08:30 至 2014-07-10 23:30

※ 膳食

請慎重填寫，不要輕易更改

葷素

※ 緊急聯絡人

※ 緊急聯絡人電話及手機

※ 集合地點

08：40高雄高鐵左營站2樓大廳 09：20 南州交流道之7-11(壽元門市) 10：30自行前往（屏東車城海生館）

※ 活動消息來源

※ 是否曾經參加過本館辦理之教師研習營

填＂是＂者請於＂其它欄＂註明參加活動年度及名稱

是否其它：

備註

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)