※ 姓名

※ Email

※ 身分證字號

※ 行動電話

臉書名稱

※ 出生年(民國)

搭船保險用

※ 出生月

搭船保險用

※ 出生日

搭船保險用

※ 去程上車地點(和欣客運)

為節省行車時間恕不進入市區接人喔 ^^

※ 回程下車地點(台灣高鐵)

回程於板橋站下車者一律購買至台北站

※ 團服的SIZE

團服使用HOLLISTER版型（穿起來比較FIT合身）HOLLISTER尺寸參考　http://img.ruten.com.tw/s2/2/65/5c/21104252132700_52.jpg

M
L
XL
其它：

※ 我心目中原汁原味的民宿

若某民宿的「求慾量」多於「供歡量」，最後仍以分配、抽籤或其他方式來決定

262民宿
巴拉冠民宿
鯊魚家民宿
只要有男人就好

※ 是否參加銀河流瀉潮間帶（夜觀）的活動？

活動當日收取本項費用（待人數確定後再與民宿談價錢）

是
否

※ 是否參加翠色欲滴遊天池（大天池）的活動？

活動當日收取本項費用（待人數確定後再與民宿談價錢）

是
否

※ 是否吃海鮮？

是
否

※ 是否吃素？

是
否

※ 是否有LINE？

有
沒有

匯款日期

匯款金額

帳號末5碼

團報資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)