2012台大EMBA泳渡日月潭活動報名表-BeClass報名表格2012-05-31

※ 姓名

※ 性別

男女

※ Email

※ 身分證字號

※ 生日

※ 行動電話

市話

() #

公司名稱

部門

職稱

※ 請提供您與台大EMBA的關係

請在下個欄位提供您或您在台大EMBA的關係人的班別

台大EMBA教職員
台大EMBA教職員的親友（請提供教職員的姓名）
台大EMBA學生（請提供班別）
台大EMBA學生的親友（請提供學生的姓名與班別）

請提供您或您在台大EMBA的關係人的班別

例如：王甲乙/100A

※ 我願意參加泳渡日月潭活動

願意。並依需要參加泳訓與服從主辦單位的指揮。
不參加泳渡日月潭，但會參加泳訓課程。
其它：

※ 泳渡日月潭活動行程的選擇

A行程－9/15上午出發
B行程－9/15下午出發
C行程－自行出發且準時抵達（過時不候）

※ 住宿房型選擇

若需指定同住對象，請在「其他」欄位中說明。雲品酒店每個房間可睡四人但第三人需加收2500元。

※ 是否自備魚雷浮標

是
否

※ 以下是調查你對於水上活動的反應，請確實填寫。我參與水上活動會

緊張
不緊張

※ 我在深水區(踩不到底)游泳時是感覺

輕鬆自在的
緊張的
其它：

我可以獨立悶氣漂浮在水中時間超過

不會閉氣請留空白

秒鐘

我會用下列泳式悶氣踢水前進（可複選）

自由式
仰式
蛙式
蝶式

我會透過換氣游自由式，並且一次可游至少下列距離

0公尺 (不會游)
會游但沒測試過
25公尺
50公尺
200公尺
800公尺或以上

我會透過換氣仰式，並且一次可游至少下列距離

0公尺 (不會游)
會游但沒測試過
25公尺
50公尺
200公尺
800公尺或以上

我會透過換氣蛙式，並且一次可游至少下列距離

0公尺 (不會游)
會游但沒測試過
25公尺
50公尺
200公尺
800公尺或以上

我會透過換氣蝶式，並且一次可游至少下列距離

0公尺 (不會游)
會游但沒測試過
25公尺
50公尺
200公尺
800公尺或以上

橫渡過日月潭的經驗(或一次長泳三千公尺)

沒有經驗
自己可一人輕鬆完成
須依賴浮具完成
其它：

其他備註：

(例如：我建議...我很怕水… 我參加過橫渡日月潭活動… 我有相關疑問...)

團報資料

§ 請點此處填寫團體報名資料

總金額

***元
(依據人數計費：每人元)