2018年 赤子心舊曆年終感恩聯誼活動(馬兒藝術家庭日)

學員資料

學員姓名

性別

⬜男　　⬜女

就讀學校

年級

出生日期

     年    月    日

身分證字號

住家地址

□□□-□□

緊急聯絡人資料

緊急聯絡人姓名

與學員之關係

聯絡電話

住家：　　　行動電話：

公司：　　　傳真：

電子信箱

※報名注意事項：
1. 招生對象：社團法人桃園市赤子心過動症協會會員家庭

2. 營隊時間：2018年2月3日 (星期六)  10:00~13:00

3. 活動費用：免費

4. 完成報名手續後，並請務必事先閱讀並簽署活動同意書

5.注意事項：請著長褲、包鞋，攜帶水壺、毛巾。

1、      參加者基本資料

學生姓名：                    身分證字號：

生日：民國　　　／　　　／　　　            e-mail：

連絡電話(手機)：             (市話)：

2、      活動潛在風險及危險性

●           馬術輔助教育具有潛在的風險，在從事領馬、照顧馬匹或與馬相關活動時，可能導致傷害、財物損失、甚至死亡的危險。可能發生的危險包括：

(1)       因馬匹無法預期的行為，如：絆倒、受到驚嚇、逃跑等而導致的危險。

(2)       因馬匹對天氣變化、聲音、突然的動作、人或其他動物、不熟悉的東西等事物所做出的反應而導致的危險。

(3)       被馬匹推擠、咬到、踢到、踩到所導致的危險。

(4)       馬鞍、韁繩等裝備鬆脫或斷裂所導致的危險。

●           為了將風險降到最低，本中心的教練和治療師皆領有馬術輔助教育與治療的國際專業證照並接受過CPR急救訓練，所有領馬員和陪走員均接受過相關訓練，以確保課程安全。

●           本中心已投保產物保險股份有限公司之責任險，讓所有人員多一分保障。

●           有些學員可能會對馬毛及塵土有過敏現象。

3、      活動須知

●           為了保障學員安全，所有學員接近馬匹，須穿著方便活動的長褲、安全包鞋(鞋子應包覆整個腳掌，禁止著拖鞋或涼鞋)。

●           教練有權視當日學員狀況、馬匹狀況、氣候或其他因素，調整活動時間。

●           不願意牽馬、情緒不穩定、極度害怕、或做出傷害自己、馬匹或他人的行為時，教練有權中止當次活動。

●           學員如身體不適、發燒(體溫>38度)、罹患傳染性疾病，本中心有權阻止該學員繼續上課。

4、      肖像權同意聲明

本人(學生或法定代理人) □同意 □不同意 台灣馬術治療中心，有權修飾、使用本人在中心活動時所拍攝的照片或其它影音資料，做為教學宣傳、教育推廣或成果展示等公益用途。

本人(法定代理人)簽名：                 日期：

5、      同意參與馬匹輔助活動聲明

本人(學生或法定代理人)已詳閱上列各項資料，經過充份考慮後，本人同意參加台灣馬術治療中心所提供之課程。

本人知悉台灣馬術治療中心已投保產物保險股份有限公司之責任險，並了解若在課程中發生不適、意外，應於當日內告知中心工作人員，以便通報保險單位作處置，若當日未告知，日後不得追究或提出異議。

本人(法定代理人)簽名：                 日期：