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115學年度第一學期圖書館晚自習報名表(限需要妙惠居士林愛心晚餐補助者填寫)  (2026-09-09) (報名期限36.1天。)
※ 姓名
※ 性別
 
※ EMAIL
※ 學生行動電話
※ 室內電話
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※ 地址
  
說明
1.線上報名期限:請於9月9日(星期三)前完成線上報名。
2.資料繳交期限:請於 9月10日(星期四)放學前,將家長同意書繳交至圖書館二樓;經師長推薦申請者,請一併繳交師長推薦單。逾期未繳交者,視同放棄補助資格。
3.表件下載:家長同意書及師長推薦單請於「國立北門高中圖書館晚自習妙惠居士林愛心晚餐設置要點」下載並自行列印填寫。

?提醒:完成線上報名後,仍須依規定繳交相關紙本文件,始完成申請程序。
※ 年級
※ 班別
※ 座號
※ 身份別
符合以下條件之一,報名並錄取者,可獲晚自習日之晚餐補助。
※ 緊急聯絡人1
請依序填寫稱謂、姓名、電話,填寫範例:爸爸、OOO、0911-110111。
1.
2.
3.
緊急聯絡人2
請依序填寫稱謂、姓名、電話,填寫範例:媽媽、OOO、0922-110111。
1.
2.
3.
聯絡地址
鄰里、街巷、門牌號碼請詳細填寫。
1.
※ 參加晚自習時間
參加天數未達2日者,恕不接受申請。
至少勾選2項
※ 家長與報名同學是否均已詳閱且同意遵守晚自習設置要點,並願聽從督導老師指導,如有違反規定,願依規定處置
勾選前請詳閱規定
人機安全驗證

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