※ 姓名 | |
※ 英文姓名(護照英文名，證書印製後無法更改 | |
| ※ 性別 | |
※ 生日 |
|
| ※ EMAIL(將以此為後續聯絡人管道) | |
※ 行動電話 | |
| ※ 市話 | |
| ※ 地址 |
|
| ※ 身分證字號 | |
| ※ 目前就讀學校(EX:新竹市新竹高中) | |
| ※ 年級 | |
| ※ 飲食習慣 | |
| ※ 緊急聯絡人姓名 | |
| ※ 與學員關係 | |
| ※ 緊急聯絡人手機 | |
| ※ 緊急聯絡人E-mail | |
| ※ 匯款 | ※請注意：以上費用，包含(I)報名費 (II)講義費 (III)3天中餐 (IV)實驗材料費(V)教學活動費 (VI)平安保險 ，但不包含匯款手續費及住宿費。 |
| ※ 是否為低收入戶 | |
| ※ 115年07月14日- 07月16日(第一梯次) | 每梯次限額32人。 將依志願順序優先錄取第一志願，若額滿則依序安排第二志願或第三志願，未錄取者列為備取。 |
| ※ 115年08月18日- 08月20日(第二梯次) | 每梯次限額32人。 將依志願順序優先錄取第一志願，若額滿則依序安排第二志願或第三志願，未錄取者列為備取。 |
| ※ 115年08月24日- 08月26日(第三梯次) | 每梯次限額32人。 將依志願順序優先錄取第一志願，若額滿則依序安排第二志願或第三志願，未錄取者列為備取。 |
| ※ 是否「代訂」住宿 | (※1晚1人1 床 $1050－1250元不等 ，代訂房型由學校分配恕無法指定，學員住宿統一由中心安排床位，詳情請見簡章) |
| ※ 住宿配合梯次 | |
| ※ 住宿梯次選擇 | (※住宿費用由學員於報到當日早上，統一由中心人員收取現金，如需收據敬請告知) |
| ※ 上傳簽名後「家長同意書」及「個資同意書」：【上傳檔案一】 | 「家長同意書」及「個資同意書」可至簡章下載 檔案大小上限：5,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔 |
| ※ 【上傳檔案二】 | 「家長同意書」及「個資同意書」可至簡章下載 檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：圖形(jpg、png、gif)、Word檔、Pdf 檔 |
| 上傳低收入戶證明文件 | 檔案大小上限：3,000KB
檔案類型：Word檔、Pdf 檔 |
| 協助事項(疾病名稱及注意事項)： | |
| ※ 我了解 | |
| 團報資料 |
§ 請點此處填寫團體報名資料 |
| 總金額 | ***元
(依據人數計費：每人元) |