※ 姓名：

※ 性別：

男女

※ 生日：

※ 身分證字號：

※ Email：

※ 行動電話：

※ 市話：

() 分機

※ 地址：

※報名資格：

本人為台灣尿失禁防治協會會員
本人非台灣尿失禁防治協會會員
本人是失禁防治指導員僅參加上課

※服務醫院：

※科別：

※職稱：

※收據抬頭：

同姓名
本人符合免費資格，無須開立收據
其它：

※Gala dinner：

時間：2025年9月13日(Sat)18:00，地點：大臺南會展中心3樓熱蘭遮A廳 (地址：臺南市歸仁區歸仁十二路3號)，限TCS會員參加，報名用餐無故缺席者往後將不再受理協會晚宴活動報名

參加用餐
不參加
會參加用餐，已在其他報名表勾選，不重複報名

團報資料

總金額：***元
(依據人數計費：每人元)